价格控制还是管理竞争?加州的教训

近年来,政策制定者和卫生改革者一直致力于降低医疗产品和服务的单位成本,以控制高昂且不断增长的医疗保健支出,尤其是在私营部门。这种规范价格趋势的一个突出例子是加利福尼亚州立法机构于 2018 年采纳但未通过的立法,该立法将设立一个指定委员会来制定该州的商业医疗保健价格。

出于多种原因,对直接削减医疗保健价格的关注已经成为焦点。它反映了学术界的共识,即高价格,而不是更多地利用服务或其他原因,是推动美国人均医疗支出远高于其他国家的主要因素。商业支付者支付的医疗费用与医疗保险、医疗补助和其他政府计划的报销率之间存在巨大差异。这似乎在很大程度上反映了医院和医疗实践合并为更大的群体,可以从雇主和健康保险公司那里获得更高的价格。

由于公司增加了高免赔额计划的员工人数,并以共同支付的形式将更大比例的健康成本转嫁给员工,因此这些成本增加对员工来说更加明显。 ACA 市场上的无补贴买家也面临着类似的困境。虽然在管理式医疗兴起期间消费者之前的焦虑来源获得医疗服务的机会较少,但人们对急诊室治疗的高额费用产生了相当大的愤怒,提供的护理(但通常不会提前披露)由网络外提供商,以及与区域平均水平相差很大的费用。

尽管以前曾尝试过监管医疗价格的努力,但在私营部门这样做与《平价医疗法案》中包含的主要健康成本控制理念背道而驰,例如责任医疗组织和捆绑支付,这些改革试图重新设计医疗服务减少提供不必要或有害的护理,而不是直接解决价格问题。

政府对医疗保健价格的直接监管在州和联邦层面以及海外有着悠久的历史。例如,在 1970 年代初期,美国大约三分之一的州对医院进行了某种价格监管。大多数州在 1980 年代放弃了这些控制,因为管理式医疗和健康计划之间的竞争变得更加普遍,并且因为新的联邦法规无意中削弱了价格控制。医疗保险通过其对医院的预期支付系统,采用另一种形式的管理定价。如果健康计划之间的预期竞争未能实现,克林顿健康计划包括保费上限形式的价格控制,作为后备计划。大多数工业化国家,如法国、德国和日本,除了全球预算和国家健康保险计划外,还实行某种费率监管。

本报告审查了旨在降低医疗保健价格的正在进行的、主要是基于州的努力:马里兰州的全支付系统;马萨诸塞州卫生委员会及其非约束性价格目标;科罗拉多州的投票计划旨在提高价格透明度,并由雇主直接与供应商签订合同。它询问加利福尼亚是否可以从这些实验中吸取教训,以及将类似的做法引入加利福尼亚并期待相同结果的局限性。最后,它询问是否重振管理竞争——一种“加利福尼亚制造”的替代方案,试图在提高医疗质量的同时降低医疗保健总成本——是否有可能降低价格并避免价格控制的弊端。

转向价格控制与正统经济学和美国人对市场的偏好背道而驰。当市场感到市场完全崩溃(正如许多人认为美国医疗保健的情况一样)时,或者当政府和其他付款人因财政原因感到被迫施加支出限制时,往往会诉诸此类限制。

斯坦福大学的阿兰·恩托芬 (Alain Enthoven) 开创了管理竞争的概念——区域购买者在竞争管理的医疗系统中进行选择——曾写道:“使总支出增长与国民生产总值保持一致的唯一行之有效的方法是政府接管大部分医疗保健融资,并将其置于严格的全球预算之下。”
尽管如此,Enthoven 得出的结论是,“鉴于我们历史上对有限政府和权力下放的偏好”,构建一套私人的、以市场为基础的系统会更加谨慎,也更加符合美国的传统。 《平价医疗法案》下的市场与这一愿景密切相关。

 

这份报告审查了旨在降低医疗保健价格的正在进行的、主要是基于国家的努力。它询问加利福尼亚州是否可以从这些实验中吸取教训,以及将类似的做法引入该州并期待相同结果的局限性。它还探讨了重振有管理的竞争——一种“加州制造”的替代方案,试图在提高医疗质量的同时降低医疗保健总成本——是否有可能降低价格并避免价格控制的弊端。