改善个人健康保险市场

在美国的医疗保健系统中,个人医疗保险市场一直是事后的想法。大多数处于工作年龄的美国人通过他们的雇主获得保险。年长的美国人和残疾人通常从医疗保险中受益。不到十分之一的美国人直接从通过“平价医疗法案”建立的全州个人市场购买保险,或购买这些市场之外的无补贴计划。尽管如此,这代表着数以千万计的人,他们依赖于个人市场中产品的质量和选择。

个人医疗保健市场:总是需要维修

在 ACA 通过之前,大多数州的个人市场都深陷困境。正如 2002 年的一项研究指出的那样,“保险公司积极承保,产品管理负担重,市场薄且波动,几乎没有竞争。这些问题在整个监管环境中都存在,它们不容易解决,而且政策替代方案……也不是‘魔杖’。”尽管加利福尼亚的市场比大多数市场竞争激烈,但它仍然面临许多这些困难,尤其是健康方面的困难状态承保,使用个人的病史来提供或拒绝承保。 《平价医疗法案》试图以可负担的价格向具有预先存在条件的个体市场中的人保证覆盖率。它还试图将大集团雇主市场的相对稳定性和更广泛的利益带到个人和小集团市场。

这些目标还没有完全实现。保费继续上涨——在 2017 年周期中,所有市场的平均涨幅为 25%。 UnitedHealth 和 Humana 等主要保险公司已全部或部分退出州市场。尽管 2018 年没有一个县完全没有 ACA 承保范围,但美国 2000 多个县中约有 70% 将在明年有 3 家或更少的保险公司参与。此外,在 ACA 市场上取得相对成功的保险公司越来越多地采用“狭窄的供应商网络”,而不是大公司的大多数员工所享有的更广泛的医生选择。同样,与许多其他州相比,加利福尼亚州在市场显着增长和费率增幅较小方面有相对更好的经验。但是,该州和全国市场的稳定性受到联邦层面与 ACA 实施相关的持续变化的阻碍。国家最近对某些个别市场计划的成本增加了附加费,以期取消法律规定的成本分摊减少补贴。

虽然 ACA 没有崩溃,但其各个市场远非稳定。计划的退出和消费者面临的有限选择,以及那些在没有补贴的情况下购买保险的高昂费用,可能仍然是人们强烈关注的话题。

这份报告询问了可以采取哪些措施来使各个市场更加强大、稳定和负担得起。我们的重点是支持消费者友好型市场的政策,保险公司参与其中并因为消费者提供价值而获得经济回报。本文不考虑改革,例如回归积极的承保,这可能会导致更多的保险公司参与市场并获得更多利润,但这与民主党和共和党立法者声称希望从这个市场中获得的东西不一致,尤其是那些已有疾病的人可以负担得起的保险。本报告采访的利益相关者和专家中的健康计划高管都不愿意回到 ACA 之前的商业模式和市场规则,无论对他们的业务可能产生什么样的财务影响。

建立更好的个人市场的原则

与往往更健康、健康风险更相似的就业人口不同,个体市场将一组背景截然不同的人聚集在一起:通常身体健康的个体经营者;那些兼职工作的人;那些接近职业生涯开始或结束的人;不提供员工或家属保险的小型企业的员工;无法负担或获得 COBRA 保险的人;和一些没有资格获得医疗保险或医疗补助的慢性病美国人。
以前,个人市场中有更多的年轻人在工作之间过渡或寻找提供保险的第一个雇主。部分原因是 ACA 中的规定允许年轻的美国人在 26 岁之前继续使用父母的健康计划,这一比例正在下降。相对而言,美国中年和个体经营者以及接近医疗保险资格的人数近年来一直在增长。因此,在个别市场上购买的人群变得不那么短暂。

为这些人服务的健康个人健康保险市场有哪些特点?

大多数人都同意,健康的市场以可承受的总成本提供一系列健康计划和产品,包括保费和自付费用。与任何私人市场一样,如果参与者不提供有价值的产品,他们可以而且应该倒闭,但与其他一些市场不同的是,健康保险公司年复一年的合理稳定性更为重要,因为人们依靠护理的连续性。每个想要获得保险的人,无论之前的健康史如何,都应该有一个负担得起的计划,以提供获得一系列基本服务的机会。

人们还普遍认为,应该有强烈的投保动机,以避免逆向选择,当人们在需要时购买保险而在不需要时放弃时,就会发生逆向选择。为所有人提供保险,同时使其负担得起意味着必须为那些无法轻松负担计划的人提供补贴,并且必须存在某种机制将更健康的个人带入风险池,无论是通过购买保险的要求(个人授权) ) 或向承保范围有差距的人收取更高的保费。

个别市场的规模相对较小且人口多样化,这意味着所覆盖人口和覆盖条款的变化将对同一群体中的其他人产生巨大影响。例如,扩大目前限制保险公司根据年龄收取的金额的“风险范围”,平均而言,年轻消费者的保费会降低,而接近退休的人的保费则会高得多。

改革个人健康保险市场的提议不可避免地面临经验评级(换言之,反映个人需要护理的可能风险,包括年龄)和社区评级之间的权衡,其目标是减少保费的变化有利于那些需要更昂贵护理的人。在 ACA 之前,当保险公司进行承保并且那些有先决条件的人无法购买保险或定价超出承保范围时,经验评级是常态。 ACA 通过后,社区评级恢复了,许多没有病史的人发现自己支付的保费要高得多,而且经常没有联邦援助。

市场规则的稳定性

稳定的个人保险市场需要一致的规则和法规,这是一个被低估的老生常谈。自 ACA 通过以来,不断变化的道路规则一直是健康计划面临的最大挑战。对于老牌玩家和新进入者来说都是如此。自2010年ACA通过以来,原规则发生了许多重大变化。例如,虽然最高法院的决定使各州可以选择扩大医疗补助计划,但总体上反对 ACA 的州长们对此表示欢迎,但它改变了这些州的预期风险池。接受医疗补助扩张的州在各自的市场上取得了更好的结果。一些政策制定者对这些市场的动荡感到惋惜,但同时通过不断攻击或改变游戏规则,对这种动荡负有主要责任。

一个特别的挑战是,政府并未始终如一地向保险公司支付法律文本中承诺的资金,特别是“风险走廊”支付。这些付款是法律中的三个主要风险缓解策略之一。这种未付款是 ACA 设立的大多数新合作保险公司倒闭的主要原因。许多保险公司已起诉联邦政府收回他们的付款。尽管两家保险公司 Molina 和 Moda 迄今为止取得了成功,但法院已在其他三起案件中对保险公司作出裁决,这些案件在上诉法院的命运尚不确定。

几乎每个州和跨党派的保险公司和监管机构都明确表示,特朗普政府对是否会继续减少成本分摊 (CSR) 付款缺乏明确性,这是他们要求 2017 年提高费率的最大因素。 18计划年。他们强调这种不确定性是导致保费增长高于他们原本要求的原因,在不同州的不同计划中,保费增长从 15% 到几乎 100% 不等。

2014 年 11 月,众议院起诉奥巴马政府,理由是它没有拨出资金为保险公司支付这些 CSR 款项。这些付款减少了收入在贫困线 100% 到 250% 之间的个人和家庭参加白银计划的自付费用限额和费用分摊的欠款。无论他们是否收到资金,保险公司都会为个人的 CSR 牵线搭桥。在威胁要停止支付几个月后,特朗普政府于 10 月 12 日宣布将不再为企业社会责任提供资金。然而,这些补贴的未来仍然不确定,因为健康保险公司可能会起诉政府支付费用,而且国会两党解决方案有可能为企业社会责任提供资金。

无论如何,不​​知道风险已经促使保险公司不仅提高了保费要求,而且完全离开了市场。正如科罗拉多州保险专员玛格丽特·萨拉查 (Marguerite Salazar) 所说,“所有运营商都对围绕个人医疗保健市场日益增加的政治和监管不确定性表示深切关注。” Anthem 的首席执行官约瑟夫·瑞典 (Anthem) 覆盖了大约 100 万 ACA 市场注册者,他最近表示:“如果我们无法快速确定其中一些项目,我们确实预计我们将需要修改我们的费率备案以进一步缩小我们的参与水平。”

健康保险公司不得不在快速变化的政策环境中运营,在这种环境下,他们无法确定市场规则是否会保持一致,或者政府的资金承诺是否会兑现。大型保险公司已经能够动用其准备金来弥补与这种意外不稳定相关的损失。许多较小的计划,包括合作社,已经停业或不得不退出个别市场。

如果市场规则或政府资金担保每年发生变化,任何用另一个系统“废除和取代”《平价医疗法案》的框架都会在实施中面临类似的挑战。政策制定者必须明白,市场面临的主要挑战并不是《平价医疗法案》框架,而是缺乏始终如一地遵守该框架的意愿,这一点至关重要。需要一致性和承诺才能为个人健康保险市场上的消费者提供更好的选择。

市场管理

美国的每个州都制定了旨在保护健康保险市场稳定性的保障措施,例如保险公司的金融标准委员会。因此,严重的问题不在于是否应该进行监管,而是监管的正确级别和类型是什么,以及健康计划和监管机构之间应该有什么关系。

在 ACA 的最初实施过程中,全国各地的健康计划与其监管机构之间存在相当程度的紧张关系。在发展自己的基于国家的交易所的国家中尤其如此。健康保险高管经常被禁止参与管理这些市场的机构。然而,在经历了一些创业紧张之后,保险公司和监管机构之间的关系明显改善。即使在加利福尼亚等州也是如此,在这些州中,追求“主动购买”允许交易所将保险公司排除在市场之外,并协商价格和授权利益设计。

计划执行官和公职人员都是市场的管理者,必须齐心协力——同时牢记他们的主要角色——以支持健康的个人保险市场。无论未来的政策框架是否包括公共交流,都是如此。作为此类成功合作的一个例子,监管机构和健康计划高管的共同努力导致美国所有县在 2018 计划年度都提供 ACA 覆盖,几个月前这似乎不太可能实现。

构建更好的个人市场的工具

许多政策和监管工具将改善个别市场的运作。我们将在下面讨论这些以及一些经常提出但不太可能成功的改革。虽然解决个人健康保险市场不稳定的根本原因可能需要减缓整体健康成本的增长或将个人市场吸收到整体风险更好的更大市场中,但这些建议中的大多数将在中期改善这些市场的功能。

以保险公司为中心的改革

保留成本分摊减少联邦对健康计划的付款

特朗普政府已决定停止支付企业社会责任,这是保险公司的一项主要义务,并在他们计算未来保费中占有突出地位。

凯撒家庭基金会估计,在没有企业社会责任付款的情况下,保险公司将不得不将白银计划的保费平均提高 19%,尽管有些增幅会高得多。全国保险专员协会和许多保险公司已致函国会和特朗普政府,警告未能为该计划提供资金将在个别市场造成大规模破坏。他们争辩说,在有替代政策到位或基本法庭案件得到解决之前,应为 CSR 提供​​资金。在政府宣布其决定之前,美国最大的市场加利福尼亚州批准了一项 CSR 附加费,如果联邦付款终止,该州的健康计划可能只会增加其银级保费。这将使大部分成本以对个人的更高补贴的形式主要由联邦政府承担。

国会预算办公室估计,终止这些付款将增加联邦赤字,因为保费增加将在很大程度上由对参保者的更高保费补贴来弥补。那些在没有补贴的情况下购买个人保险的人将首当其冲地承担保费增加的成本。

CSR 支付是 ACA 原始设计中相对没有争议的部分——众议院质疑其合法性的诉讼主要是关于资金授权,而不是政策——并且易于计算且易于管理。尽管一些共和党议员将补贴视为对保险公司的救助,但其他议员则呼吁继续补贴。参议院卫生委员会目前正在审议并得到共和党主席和排名靠前的民主党人支持的立法将在来年保留这些款项。在短期内,这一步可以说比其他任何一步都更能稳定国家市场和个人市场。

再保险、风险走廊和风险调整

《平价医疗法案》包含各种条款,旨在减轻从医疗承保转向担保问题对个人市场的影响(无论参保人先前存在的医疗状况如何,收取相同保费的做法)。向单一风险池的转变意味着高风险个人可以通过加入特定计划为一个群体大幅提高保费。它还使保险公司更有可能进行风险选择,尝试招募更健康的人而不是在服务价值上进行竞争,或者不愿意进入市场,因为他们担心参与者的健康状况可能比他们预测的更糟。 ACA 试图通过“三个 R”来缓解这些问题:风险调整、再保险和风险走廊。

风险调整将资金从风险较低的计划转移到风险较高的计划。再保险计划以高于预期的成本向健康计划付款,使他们能够修改保费上涨。风险走廊计划临时补偿或收取索赔低于或超过特定目标的计划。

医疗保险 D 部分处方药计划通过使用可比计划在稳定 D 部分市场方面取得了相当大的成功,尽管这些计划资金更充足且持续时间更长。虽然 ACA 的“三个 R”计划部分模仿了医疗保险 D 部分,但它们不太成功。这主要是因为它们是临时的,资金不足,而且——就风险走廊计划而言,该计划因拒绝为其拨款而受到削弱——政治上的反对,理由是它构成了“保险公司的救助”。

尽管如此,再保险计划在降低市场保费方面取得了巨大成功,并成功地针对索赔额高于或低于预期的保险公司。出于这个原因,它在改善各个市场的运作和获得两党支持方面具有巨大的潜力。

健康政策分析师 Timothy Jost 指出,“2014 年,再保险计划将净索赔成本降低了 10% 至 14%,2015 年降低了 6% 至 11%,2016 年降低了 4% 至 6%。 2016 年之后再保险计划的结束一直是 2017 年和 2018 年保费上涨的主要推动力。”认识到这一点,众议院的美国医疗保健法案 (AHCA)、参议院的更好的医疗保健法案 (BRCA) 以及民主党和国会两党团体提出的医疗改革立法都包括针对个人市场的再保险基金。

个别州还利用再保险计划在改造其个人保险市场方面取得了良好效果。阿拉斯加首先制定了一个主要使用健康计划资金的计划,然后请求联邦政府豁免寻求联邦资金来协助它。明尼苏达州已经制定了一项由州政府资助的再保险计划,以帮助保险公司支付每年费用超过 50,000 美元的参保人,将其普通基金和低收入居民的储备健康基金相结合。这些行动似乎稳定了来年的保费,并减轻了保险公司退出的影响。

收紧特殊注册期 (SEP) 的规则

从历史上看,个人市场由从一份工作过渡到另一份工作或即将加入工作场所的登记者主导。虽然自雇人数增加,ACA 为更长时间的个人市场覆盖开辟了机会,但现实情况是,许多人失去或更换工作、生子、结婚或经历其他生活事件,这些事件改变了他们在年度之间的资格。开放注册期。

保险公司认为,SEP 的一些登记者一直在玩弄系统,因此没有合法资格。因此,他们增加了保费以应对这种行为。联邦政府也已采取行动解决这些问题。根据 HHS 于 2017 年 2 月 15 日发布并于 2017 年 4 月 13 日最终确定的拟议规则,该机构将要求截至 2017 年 6 月联邦管理市场中大多数 SEP 类别的资格预注册验证,影响多达 650,000 个人.现有注册者将无法在年内通过使用 SEP 更改金属层,以阻止仅在需要时升级覆盖范围。

尽管这些变化是对保险公司的担忧做出回应的,但尚不清楚额外的验证是否真的会阻止病情加重的消费者。由于涉及额外的文书工作,它可能会无意中淘汰那些正在换工作但未在年中注册保险的可能更健康的人。

更改年龄分级

ACA 限制了有资格进入市场的老年人可以收取多少保费,而不管他们对医疗服务的利用率如何。最高保费不得超过最年轻参加者的三倍。这比以前在大多数州使用的比率要低。

该条款旨在降低美国老年人的保费。年轻的美国人将通过个人责任要求(通常称为“个人授权”)和通过补贴购买保险(如果他们的收入水平足够低)被吸引到保险风险池中。

与预期相比,许多州的保险公司吸引了有资格获得更高补贴的年长投保者和低收入个人,而年轻和健康的客户要么完全退出,要么在交易所之外购买无补贴的保险,那里的保费相似,但护理网络是一般范围更广。

对这种逆向选择的潜在反应包括提高对高收入参保者的补贴,或对未加入保险的情况进行更严厉的处罚。由于这项授权通常不受欢迎,因此提高处罚和更严格地执行要求不被视为一种政治选择。

另一种选择是放宽年龄段比率,以降低年轻和健康客户的保费,并促使他们投保。众议院通过的 AHCA 将允许各州将年龄分级比率从 3:1 提高到 5:1。从理论上讲,这可以通过吸引更多更健康的人来稳定某些市场,但它也可能使一些年长的登记者完全无法覆盖。如果年轻人继续享受他们父母的计划,更有可能参加医疗补助,或者更有可能有资格获得低收入补贴,那么就稳定市场而言,这项改革将不那么有吸引力。

跨州销售保险计划

在他的总统竞选期间和他第一次向国会发表讲话时,特朗普总统提出了跨州销售保险产品的想法,“创建一个真正具有竞争力的全国市场,将降低成本并提供更好的护理。”他 10 月 12 日的行政命令指示劳工部寻求促进制定协会健康计划 (AHP) 的方法,同样支持使跨州购买健康保险变得更容易的目标。

这个想法在过去一直是共和党总统竞选的主要内容,并且在许多共和党计划中都有体现,例如议长瑞恩的“更好的方式”计划和前卫生与公众服务部部长汤姆普莱斯的“赋予患者权能第一法案”,在他上任时颁布。来自佐治亚州的众议院议员。

这种方法的三个主要挑战是保险公司的动机、国家之间的风险选择和消费者保护。根据 ACA,保险公司已经被允许跨州销售,但其规则比大多数共和党计划设想的要严格。他们不这样做的主要原因是因为从头开始建立医生和医院网络的挑战。即使对于资本充足且与当地有联系的市场进入者来说,这也很困难,而对于试图获得许可证、建立网络和寻找远方客户的公司来说,难度更大、成本更高。

另一个障碍是由于 ACA 规定的基本健康福利,各州之间缺乏竞争空间。每个州的保险规定大致相同,因此计划相当统一。这意味着保险公司几乎没有灵活性来就其计划涵盖的内容在各州之间展开竞争,或者让各州在其法规方面展开竞争。

相反,如果有关基本福利的规定放宽,跨州购买的消费者将寻求保费较低的计划,这可能反映了不提供某些福利(例如生育服务)的政策。然而,随着时间的推移,这个过程可能会产生“逐底竞争”:一个州法规涵盖的健康人群高度集中,而其他州的病情较重,导致选择不放松法规的州难以负担的保费和更糟糕的福利.

最后,不清楚州外计划的消费者在与保险公司发生纠纷时是否有任何真正的追索权,因为如果他们不是居民,他们不太可能得到州保险部门的关注。

连续覆盖

任何允许担保问题的健康保险市场都必须包含一些机制,以阻止个人仅在生病时才选择寻求保险。这种导致保险死亡螺旋的“搭便车”问题出现在纽约、新泽西和其他已经尝试过没有这种平衡权的担保问题的州。

众议院通过的 AHCA 法案试图通过评估对承保范围存在差距的个人征收的保费附加费来解决这个问题,特别是对过去 12 个月内未投保的任何个人征收 30% 的附加费。 (参议院的 BRCA 缺乏这样的措施,大概是因为其作者希望避免与参议院通过和解通过法案的特殊规则发生冲突。)

如果使用连续覆盖测试作为鼓励注册的方法,它会导致市场注册人数增加并降低保费,这将是可取的。这些规定是否能实现这一目标尚不清楚。 CBO 估计,该政策将提早提高入学率,但随着时间的推移,购买保险的人数将减少约 200 万,因为健康的人选择完全跳过保险并且不会因此而受到惩罚。

持续覆盖条款的一个问题是,它们可以很容易地阻止对健康选择了解较少且环境具有挑战性的美国人首先加入。相比之下,延迟加入联邦医疗保险 B 部分的老年人面临类似的处罚,但作为一个群体,他们更熟悉联邦医疗保险及其规则。解决这一问题的一种方法可能是让美国人自动加入高免赔额计划,该计划将同时解决承保中断的问题,同时提供一些针对灾难性医疗费用的保护。

以国家为重点的改革

高风险池

在采用 ACA 之前,有 35 个州运营着高风险池,用于将高成本和已有医疗条件的人群与其他个体市场区分开来。

重振高风险池的支持者,例如 Paul Ryan,认为这种策略降低了保费并极大地改善了单个市场的风险状况。政府支付给资金池中的人的透明度被认为是另一个积极因素,同时政府作为一个整体而不是剩余群体来承担高风险个人的费用(尽管精心设计的政府资助再保险计划可能可能达到类似的结果)。

事实上,许多分析师认为,个别市场的问题源于将以前的高风险池合并到更广泛的市场中,更普遍的是,选择终止医疗承保。

虽然将高风险参保者隔离到单独的池中无疑会降低市场其余部分的保费,但这些高风险池中参保者的整体体验往往非常差。一般来说,他们面临高免赔额、低年度支出上限、承保排除和高保费。

此外,几乎每个池都长期资金不足,因​​此,要么选择了更小规模的覆盖范围,要么设置了入学上限。 ACA(PCIP)设立的临时高风险池也遇到了类似的问题。在最近的辩论中,为此类基金提供资金的浮动金额似乎远远低于确保高质量、负担得起的保险所需的金额。

隐形高风险池/前瞻性风险调整

一种降低个别市场保费的有趣策略是隐形高风险池的概念,即高风险池和再保险的组合。结合放宽年龄评级和其他变化,这一想法在 2011 年被认为扭转了缅因州个人保险市场的“死亡螺旋”。

在“隐形”高风险分担下,每个申请保险的人都填写一份关于他们现有健康状况的声明,但与医疗承保不同,所有申请人都被置于他们申请的同一计划中并支付相同的费率。保险公司将高风险个人放在一个单独的池中(申请人不知道,因此“隐形”),并将他们的大部分保费转移给管理该计划的实体。在缅因州,该池的剩余资金是通过对所有健康保险政策征税来筹集的。 

无形高风险联合的最有力论据是,它在识别潜在昂贵的投保人方面可能比传统再保险表现更好,从而使保险公司能够提供较低的保费,并吸引更健康的投保人组合到剩余的保险库中。另一方面,它是劳动密集型的、复杂的,并且不能有效地处理加入计划后出现昂贵健康状况的个人。它可能对某些州市场有用,而在其他州市场则不太适用。

放宽 ACA 的 1332 豁免程序

2017 年,《平价医疗法案》第 1332 条的规定生效。该措施允许各州寻求卫生与公共服务部部长的豁免,以测试提供负担得起的健康保险的替代方法。这些替代方案不会导致更高的联邦成本。他们也不能改变 ACA 的某些其他关键特征,例如提供的保险覆盖范围不如所有计划所需的基本健康福利全面。

使用 1332 豁免来稳定各州的个人市场已成为各州日益突出的目标,尤其是在 ACA“废除和替换”立法未能推进之后。这个过程采取了两种截然不同的形式。首先,几个州试图使用豁免来建立再保险计划,如上所述,这将使该州能够吸收高费用患者的费用,并通过收回联邦对保费的较低补贴所产生的储蓄来支付费用。市场。

尽管特朗普政府 3 月份的一封信鼓励州长们提交再保险计划的豁免提案,但这个过程并不顺利。阿拉斯加州、明尼苏达州和俄勒冈州至少已获得其提案中再保险要素的批准,而俄克拉荷马州尽管遵循了类似的程序并声称已收到迅速行动的保证,但在豁免未及时获得批准后撤回了其申请以满足保险公司确定市场费率的最后期限。

抛开爱荷华州特定案例的优点,无论是在对市场的评估还是在搁置法定权力的优点方面,都有一个很好的案例可以简化豁免程序,并允许各州更灵活地改变其结构他们的市场。然而,评估其价值还取决于这种灵活性可能服务的特定目标(最有可能减少一组基本福利、计划的可允许精算价值和可允许的自付费用)以及它是否在该州面临的具体情况下是适当的。

另一条轨道涉及更改豁免条款,以便各州有自由来改变 ACA 的更多基本特征,或获得 HHS 的简化批准,以采取类似于其他州批准的措施。例如,爱荷华州已申请豁免,用固定抵免取代保费税收抵免,并取消 ACA 的成本分摊削减。 BCRA 和美国医疗保健自由法案包含的语言将扩大潜在豁免请求的范围,并给予 HHS 部长拒绝这些请求的自由裁量权。同样,Alexander-Murray 两党提案将更容易获得 1332 豁免。

抛开爱荷华州特定案例的优点,无论是在对市场的评估还是在搁置法定权力的优点方面,都有一个很好的案例可以简化豁免程序,并允许各州更灵活地改变其结构他们的市场。然而,评估其价值还取决于这种灵活性可能服务的特定目标(最有可能减少一组基本福利、计划的可允许精算价值和可允许的自付费用)以及它是否在该州面临的具体情况下是适当的。

以消费者为中心的改革

扩展 HSA 和 HRA

现行法律不允许通过市场购买的高免赔额计划与健康储蓄账户 (HSA) 配对,HSA 是一种广泛使用的基于雇主的保险工具,允许参保者缴纳不计入所得税的供款并获得分配免税,只要它们用于支付某些医疗费用。

HSA 的主要挑战是,它们主要只对有钱投资的人有用——实际上,大约 70% 的 HSA 由年收入 100,000 美元或以上的人持有——而且消费者在将收益支出用于护理即价值高或低。尽管如此,获得 HSA 将为在交易所购买 ACA 计划和在市场之外购买 ACA 监管计划的个人提供一些缓解,该群体受到保费上涨的极大影响。

改变基本福利

减少 ACA 规定的基本健康福利的覆盖范围肯定会降低市场其余部分的保费。这是一个非常直接的权衡,因为如果削减当前所需的 EHB,那些需要保险的人(生育保险最为突出)将为他们的保费支付更多费用。

需要覆盖较少福利类型的消费者可能会转向不太全面的计划,而那些希望需要生育或心理健康保险等福利的人将越来越多地购买更慷慨、更昂贵的计划,从而进一步增加风险确保该池并推动保费更高。

城市研究所最近计算出,ACA 涵盖且在废除立法中最常引用的 EHB(产妇和新生儿护理、康复护理以及儿科牙科和视力护理)占月保费的不到 10%。如果这些服务的费用只由需要它们的人承担,研究人员估计他们的保费将平均每年增加 13,888 美元。缩减 EHB 将增加那些最有可能在经济上处于弱势的人的成本。

让补贴更慷慨

目前,根据 ACA,在个人交易所购买保险且收入在联邦贫困线 100% 至 400% 之间的人可能有资格获得保费税收抵免。信用额度不同;收入较低的人和居住在个人市场计划更昂贵的地区的人可以获得更多的抵免额。虽然过道双方的大多数立法都强调提供可退还税收抵免的统一性,但修改规则可能是有意义的,以便那些生活在成本较高、收入较低或年龄较大且需要更多援助的地区获得更多资源。对经济上最弱势群体的补贴可以变得更加慷慨和更有针对性。

例如,Avik Roy 建议医疗改革法案可以通过根据年龄、健康和收入的组合改变税收抵免金额来改善市场。他认为,在明确的资助公式的背景下增加更多的美元与分配资金以帮助当前的健康危机或需要立法者投票的特定州有着根本的不同。在增加支出的背景下,这种有针对性的援助将是在各种立法提案下稳定市场的一种有希望的方式。

联邦基金的 Jodi Liu 和 Christine Eibner 提出的另一个增加补贴的选择是将保费税收抵免的资格扩大到收入超过贫困线 400% 且没有其他负担得起的保险来源的人。他们的研究计划这样做会增加 120 万人的健康保险参保人数。这些新加入的人主要会更健康,因此他们进入个人市场可能会降低保费并改善风险池。

结论

数以千万计的美国人依靠个人市场购买健康保险。尽管这些市场为许多人提供了良好且负担得起的保险,但它们也需要维修。保费继续上涨,几家主要保险公司已经离开了州市场。

一个健康的市场需要以可承受的成本提供优质的产品,并且必须年复一年地保持稳定。维护和改善市场的一些潜在有希望的工具包括,保留成本分摊减少联邦付款,实施再保险计划,放宽 1332 豁免计划,扩大 HSA 和 HRA,以及为某些美国人群体提高税收抵免。无论选择哪种方法,减少保险公司和消费者对市场未来的不确定性都非常重要。